Диагностика

Диагноз «храп» не вызывает затруднений, потому что его можно услышать. Следует, однако, отметить, что сам человек обычно недооценивает храп. Окружающие — переоценивают. К примеру, человек может раз 10 за ночь негромко похрапеть (общая длительность составит 10-20 минут). Этот звук 10 раз разбудит партнера по кровати, и у него сложится впечатление, что вся ночь была испорчена громким храпом.

Более сложным оказывается вопрос с диагностикой синдрома обструктивного апноэ сна. У пациента может быть до 500 эпизодов остановок дыхания за ночь с громкими всхрапываниями, а он ничего о них не помнит и утверждает, что дышит нормально и даже не храпит.

В клинической практике врача диагноз обструктивного апноэ сна можно заподозрить уже по внешнему виду пациента (рис.1).

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна
Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Портрет пациента с апноэ сна был описан еще Чарльзом Диккенсом на примере персонажа Джо в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Этот весьма упитанный юноша с красным лицом и короткой шеей постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях. В настоящее время синдром обструктивного апноэ сна чаще всего встречается в возрасте 45-60 лет.

Осмотр ЛОР-органов дает важную информацию для уточнения причин возникновения синдрома обструктивного апноэ сна. На данном этапе можно обнаружить анатомические дефекты на уровне носа (искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия слизистой оболочки носа) и изменения на уровне глотки (увеличенные небные миндалины, избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок). Эти находки важно учитывать для оценки их возможного вклада в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Далее на основании предъявленных жалоб, анамнеза, осмотра и наличия сопутствующих патологий, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна,  выделяется группа риска с подозрением на данное заболевание. Критерии приведены в таблице.

 

Факторы риска развития синдрома обструктивного апноэ сна

 

1.      Жалобы пациента:

  • Учащенное ночное мочеиспускание
  • Утренняя головная боль
  • Упоминание об остановках дыхания во сне
  • Сонливость в течение дня
  • Постоянный храп
  • Отрыжка съеденной пищей во время ночного сна
  • Ночные приступы удушья

2.      Осмотр пациента:

  • Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин)
  • Увеличение миндалин (3 степени)
  • Ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30)
  • Маленькая и смещённая назад нижняя челюсть

3.      Сопутствующие заболевания (распространенность СОАС, %):

  • Сахарный диабет, тип 2 (15%)
  • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
  • Пиквикский синдром (90%)
  • Перманентная фибрилляция предсердий (49%)
  • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, мужчины (90%)
  • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, женщины (50%)
  • Нарушения ритма во время ночного сна(58%)
  • Метаболический синдром (50%)
  • Легочная гипертония (77%)
  • Ишемическая болезнь сердца (38%)
  • Застойная сердечная недостаточность (76%)
  • Гипотиреоз (25%)
  • Артериальная гипертония (30%)

 

Если у пациента имеются как минимум три жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по наличию синдрома обструктивного апноэ сна, и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения нарушения дыхания во сне.

Объективная диагностика синдрома обструктивного апноэ сна выполняется с помощью ряда методик. Предварительный диагноз можно выставить на основании компьютерной пульсоксиметрии (рис.2).

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

Прибор выполняет за ночь 25000-28000 измерений насыщения крови кислородом (сатурации) и выявляет изменения, характерные для эпизодов апноэ во сне. Методика очень проста и необременительна для пациента. На кисть одевается прибор, на палец – мягкий пульсоксиметрический датчик. Включение аппарата происходит при установке автоматически, выключение – также, при снятии пульсоксиметра. Далее информация переписывается в компьютер и анализируется программой обработки. Подробная информация по принципам работы данным методом представлена в пособии «Компьютерная пульсоксиметрия» (автор Р.В.Бузунов с соавт.,2013 г.).

В случае выявления серьезных нарушений насыщения крови кислородом проводятся уточняющие методы диагностики обструктивного апноэ сна.

Рис.3. Респираторная систе система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

Рис.3. Респираторная систе система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

В 2008 г. Американская медицинская ассоциация в ходе работы по анализу накопленных научных данных приняла решение, что достоверный диагноз «синдром обструктивного апноэ сна» может быть установлен с применением диагностической системы, которая регистрирует минимально 3 параметра: сатурацию, дыхательный поток и храп. Фактически, таким критериям отвечает система респираторного мониторинга (рис.3).

Большими возможностями диагностики обладают системы расширенного респираторного мониторинга,  регистрирующие пять параметров: сатурацию, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия и позицию тела (рис.4).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Данные диагностические системы позволяют выявлять апноэ сна, дифференцировать обструктивные и центральные нарушения дыхания во сне, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела.  Отсутствие записи ЭКГ не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. В связи с этим, такие системы в большей степени востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которых интересует диагностика синдрома обструктивного апноэ сна, но в их прямые обязанности не входит оценка сердечно-сосудистого риска.

Для выявления синдрома обструктивного апноэ сна и определения связи апноэ сна с нарушениями на ЭКГ применяются кардио-респираторные диагностические системы, которые дополнительно к указанным выше каналам регистрируют одно отведение ЭКГ. Эта функция позволяет с достаточно высокой точностью диагностировать нарушения ритма сердца и сопоставлять их с нарушениями дыхания. В случаях, когда возникают диагностические сложности в интерпретации аритмий и выявлении ишемии миокарда, рекомендуется проводить классическое холтеровское мониторирование ЭКГ.

Наиболее точным методом диагностики является полисомнография. На пациента крепится порядка 18 датчиков, которые фиксируют не только параметры дыхания, сатурации и ЭКГ, но и структуру сна, а также двигательную активность конечностей (рис.5).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Проведение полисомнографии необходимо в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на сочетание различных болезней сна. Например, когда у пациента одновременно предполагаются синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног и бессонница. В такой ситуации достаточно сложно поставить точный диагноз без проведения полисомнографии.

Таким образом, скрининг обструктивного апноэ сна можно проводить с помощью компьютерных пульсоксиметров.  Для установления точного диагноза синдрома обструктивного апноэ сна достаточно использовать систему респираторного мониторинга. В случае необходимости разделения синдрома обструктивного апноэ сна и центрального апноэ сна (например, дыхание Чейна-Стокса) целесообразно применять системы расширенного респираторного мониторинга.  Для выявления нарушений ритма и проводимости, связанных с апноэ, можно проводить кардио-респираторный мониторинг. В сложных клинических случаях необходимо выполнять полисомнографию.

Дополнительную информацию можно получить в учебном пособии для врачей: Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей, 2012 г., 124 с. Скачать (pdf, 2.3 Мб)

Имеются противопоказания к методам лечения, приведенным на сайте. Необходимо проконсультироваться со специалистом!